Ein entzündlicher Hautknoten ist eine tastbare, oft schmerzhafte Masse, die sich in der Dermis oder dem Hypodermis entwickelt. Seine Größe überschreitet in der Regel einen Zentimeter, was ihn von einer einfachen Papel unterscheidet. Mehrere Krankheiten, infektiöse, autoimmunologische oder metabolische, können das Auftreten dieser Läsionen auslösen. Das Verständnis des zugrunde liegenden Mechanismus lenkt die Diagnose und bestimmt die Behandlung.
Pannikulitis und erythema nodosum: wenn das subkutane Fettgewebe entzündet ist
Die Pannikulitis bezeichnet eine Entzündung der Fettschicht unter der Haut. Unter ihren Formen ist das erythema nodosum die häufigste. Es äußert sich durch rote oder violette, feste und schmerzhafte Knoten, die hauptsächlich an der Vorderseite der Schienbeine, manchmal auch an den Armen lokalisiert sind.
Das erythema nodosum ist keine eigenständige Krankheit: Es spiegelt eine Reaktion des Körpers auf einen auslösenden Faktor wider. Drei große Kategorien von Ursachen sind identifiziert. Bakterielle (insbesondere Streptokokken), pilzliche oder virale Infektionen stehen an erster Stelle. Einige Medikamente können ebenfalls diese Reaktion hervorrufen. Schließlich gehören chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder die ulcerative Kolitis zu den anerkannten Auslösern.
Die Knoten gehen oft mit Fieber, Gelenkschmerzen und ausgeprägter Müdigkeit einher. Um die Ursachen der entzündlichen Knoten auf der Haut besser zu verstehen, müssen diese allgemeinen Symptome von rein kutanen Manifestationen unterschieden werden, da die ätiologische Untersuchung die Behandlung leitet.
Die Diagnose basiert auf der klinischen Untersuchung, ergänzt durch Blutuntersuchungen, ein Röntgenbild des Thorax und manchmal eine Hautbiopsie. Die Behandlung zielt zunächst auf die Ursache ab: Absetzen des verdächtigen Medikaments, Antibiotikatherapie im Falle einer Infektion oder Behandlung der zugrunde liegenden Darmerkrankung. Ruhe und nicht-steroidale Antiphlogistika lindern in den meisten Fällen die Symptome.
Noduläres Prurigo: Knoten, die mit einer neuro-immunologischen Störung verbunden sind
Das noduläre Prurigo zeichnet sich durch extrem juckende Knoten aus, die symmetrisch am Körper verteilt sind. Ihre Anzahl kann über hundert betragen, und ihre Größe kann drei Zentimeter erreichen. Der Juckreiz ist so intensiv, dass er den Schlaf und die Lebensqualität erheblich stört.
Die Ursache dieser Krankheit ist nicht vollständig geklärt, aber sie beinhaltet eine kombinierte Störung des Immun- und Nervensystems. Die Entzündung vom Typ 2 spielt eine zentrale Rolle bei der Aufrechterhaltung des Teufelskreises von Juckreiz-Kratzen-Knoten. Wärme, Schweiß und Hautirritationen verschlimmern die Symptome.
Dupilumab: erste zielgerichtete Therapie für das noduläre Prurigo
Die klassischen Behandlungen (topische Kortikosteroide, Antihistaminika, Antidepressiva) erweisen sich oft als unzureichend bei dieser Krankheit. Seit 2022 ist Dupilumab (Dupixent) die erste von der FDA zugelassene zielgerichtete Therapie für das noduläre Prurigo. Dieselbe Substanz wird derzeit für eine europäische Zulassung bewertet.
Die Phase-3-Studien (PRIME und PRIME2) zeigten eine signifikante Verbesserung des Juckreizes und eine nahezu vollständige Abheilung der nodulären Läsionen bei einem Teil der Patienten nach 24 Wochen Behandlung. Ein prospektives Register unter realen Bedingungen (BioDay), das über 52 Wochen verfolgt wurde, bestätigt eine anhaltende Wirksamkeit auf den Juckreiz, den Schlaf und die Lebensqualität, auch bei schwereren Patienten als denen, die in klinischen Studien eingeschlossen waren. Eine vollständige Remission bleibt jedoch selten.
Suppurative Hidradenitis und noduläre Akne: Infektionen und Entzündung des Haarfollikels
Zwei Erkrankungen, die mit dem Haarfollikel verbunden sind, verursachen wiederkehrende entzündliche Knoten, jedoch durch unterschiedliche Mechanismen.
Suppurative Hidradenitis
Die suppurative Hidradenitis (Verneuil-Krankheit) betrifft Bereiche mit vielen apokrinen Drüsen: Achseln, Leistenfalten, perineale Region. Sie zeichnet sich durch tiefe, schmerzhafte Knoten aus, die sich zu Abszessen und dann zu narbigen Fisteln entwickeln. Die Krankheit verläuft schubweise und kann sehr invalidisierend werden.
Ihr Mechanismus kombiniert eine Follikelobstruktion, eine sekundäre bakterielle Superinfektion und eine unverhältnismäßige entzündliche Reaktion. Rauchen und Fettleibigkeit sind dokumentierte Risikofaktoren. Die Behandlung kombiniert eine verlängerte Antibiotikatherapie, die Chirurgie chronischer Läsionen und in schweren Fällen anti-TNF-Biotherapien.
Schwere noduläre Akne
Die noduläre Akne stellt die schwerste Form der gewöhnlichen Akne dar. Die Knoten, die hauptsächlich im Gesicht, am Rücken und auf der Brust lokalisiert sind, resultieren aus einer tiefen Entzündung des pilosebaceösen Follikels. Im Gegensatz zu oberflächlichen Komedonen hinterlassen diese Läsionen häufig Narben.
Die aktuellen europäischen Empfehlungen betonen die frühzeitige Einleitung von oraler Isotretinoin bei nodulären Formen, um das Risiko von Narben zu begrenzen. Eine regelmäßige biologische Überwachung und eine Verhütung bei Frauen im gebärfähigen Alter bleiben Voraussetzungen für diese Behandlung.
Hautgranulome und Autoimmunerkrankungen: Knoten ohne Infektion
Einige entzündliche Knoten entstehen ohne jegliche Infektion. Die Hautgranulome sind ein typisches Beispiel: Es handelt sich um Ansammlungen von Immunzellen (Makrophagen, epithelioide Zellen), die als Reaktion auf einen anhaltenden Reiz organisiert werden, den der Körper nicht beseitigen kann.
Die Sarkoidose ist die bekannteste systemische Ursache für Hautgranulome. Sie kann feste, schmerzlose Knoten von rot-brauner Farbe im Gesicht, an den Gliedmaßen oder an Narben hervorrufen. Die Diagnose basiert auf einer Biopsie, die ein charakteristisches nicht-nekrotisches Granulom zeigt.
Andere Autoimmunerkrankungen erzeugen Hautknoten auf unterschiedliche Weise:
- Das Psoriasis, in seinen schweren oder atypischen Formen, kann dicke noduläre Plaques erzeugen, insbesondere an den Ellbogen und Knien.
- Autoimmun-bullöse Dermatosen (Pemphigus, Pemphigoid) können zu sekundären nodulären Läsionen führen, insbesondere bei Superinfektionen oder chaotischen Heilungen.
- Der chronische Lupus erythematodes bildet manchmal tiefe Knoten (lupische Pannikulitis), die an den Wangen, Armen oder Oberschenkeln lokalisiert sind.
In all diesen Fällen kombiniert die diagnostische Untersuchung Hautbiopsie, immunologische Untersuchung und Bildgebung je nach klinischem Kontext. Die Behandlung basiert auf der Immunmodulation: Kortikosteroide, Methotrexat oder zielgerichtete Biotherapien je nach identifizierter Erkrankung.
Im Falle eines persistierenden entzündlichen Knotens bleibt der Gang zum Arzt der erste Schritt. Die Vielfalt der zugrunde liegenden Krankheiten, vom benignen erythema nodosum bis zur systemischen Sarkoidose, macht die Selbstdiagnose riskant. Eine Hautbiopsie klärt oft die Diagnose, wenn die klinische Untersuchung und die Blutuntersuchungen nicht ausreichen.